顺庆医保：探索创新医保监管“6+1”顺庆模式 -消费质量网

2019

11/08

10:15

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今年以来，南充市顺庆区医疗保障局积极顺应机构改革，将医保基金监管作为第一职责、作为工作的重中之重，加快职能转变，以建立健全分组分级全员监管机制为抓手，积极探索信用监管、协会监管、协同监管、重点监管、抽查监管、靶问监管，形成“6+1”医保监管模式，扎实推进定点医药机构监管检查全覆盖，实现了医保监管与经办并重、做到了两手抓、两手硬，有力维护了医保良好运行秩序。

医保监管“6+1”顺庆模式之“1”：建立健全分组分级全员监管机制,专设医保基金监管股，下设医院监管组1个、药店诊所监管组2个；监管股做好医保基金监管总体统筹安排；各监管组负责组织细化实施监管计划、开展定向专项检查；全局人员全部进入检查人员库，参与医保监管股组安排日常检查行动。

医保监管“6+1”顺庆模式之“6”：

信用监管：制发《顺庆区医保定点药店诚信服务信用等级分级管理办法（试行）》，对辖区内所有药店按照等级要求和医保服务得分多少，分AAA、AA、A三个等级进行分类管理；制定不同信用等级药店的管理措施和管理办法，以及相关奖惩制度，进一步规范了辖区内众多药店的医保服务行为。

抽查监管。日常监管检查行动在全局人员库中随机抽取检查人员、在两定库中随机抽取检查医药机构，确保监管检查公平公正、提升监管效率，实现全员参与监管。

协会监管。积极衔接各类医药行业协会，探讨行业协会进行行业内部管理和强化行业自律的相关办法，委托行业协会对辖区内医药机构进行行业自查，并及时监督整改。

协同监管。建立健全医保+部门协同监管机制，会同涉医涉药相关部门对定点医药机构实施监督检查。

重点监管。将精准贫困户、五保户、低保户等特殊群体作为重点关注对象，开展医保政策宣讲下乡进村、进院入户，为其体讲解相关政策，让听讲者真正明白医保基金是老百姓救命钱，承诺共同守护好医保基金这笔民生钱。

靶向监管。成立大数据分析中心，充分利用医保系统信息数据对所有定点医药机构医保服务行为进行分析，及时发现异常现象，靶向开展监管检查，将目前的事后监管，前移至事中监管，推向事前监管。

今年1-10月，共检查医疗机构90余户次，处罚63家，暂停医保服务协议1家，解除医保服务协议2家，移交司法1家，拒付违规费用119.9万元；检查药店481家次，处罚8家，暂停医保服务协议4家，解除医保服务协议4家，移交司法1家，拒付违规费用12.4万元；稽核调查外伤83件、拒付外伤31件、拒付违规金额达116万余元；智能审核扣款医保报销违规费用59.4万元。

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